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編者按：

隨著人們對(duì)微生物組的認(rèn)知不斷深入，益生菌的相關(guān)研究也在不斷增長(zhǎng)。人們開(kāi)始更加重視益生菌的循證工作，益生菌臨床試驗(yàn)數(shù)量不斷增加。

那么在益生菌臨床試驗(yàn)中，哪些菌株是被研究最多的？哪些國(guó)家是開(kāi)展研究最多的？又存在著什么問(wèn)題？

今天，我們特別編譯題為“Global analysis of clinical trials with probiotics ”的文章。希望該文能夠?yàn)橄嚓P(guān)的產(chǎn)業(yè)人士和諸位讀者帶來(lái)一些啟發(fā)和幫助。

要點(diǎn)

●在 Clinicaltrials.gov 和/或世界衛(wèi)生組織國(guó)際臨床試驗(yàn)注冊(cè)平臺(tái)（ICTRP）注冊(cè)的 1,000 多項(xiàng)益生菌臨床研究，涉及 700 多種不同的疾病和癥狀；

●益生菌臨床試驗(yàn)的平均規(guī)模（74 名參與者）與 ClintTrials.gov 上所有研究的總體平均水平相當(dāng)；

●鼠李糖乳桿菌 GG（Lactobacillus rhamnosus GG）和動(dòng)物雙歧桿菌 BB12（Bifidobacterium animalis ssp. lactis BB12）是研究最多的益生菌菌株；

●部分產(chǎn)品的成分表上不會(huì)注明所使用的益生菌的確切成分和劑量；

●在 Clinicaltrials.gov 網(wǎng)站上進(jìn)行的益生菌研究大多在美國(guó)或歐洲注冊(cè)（56%），ICTRP 的數(shù)據(jù)顯示，益生菌的臨床研究在亞洲增長(zhǎng)迅速，特別是在伊朗和中國(guó)。

益生菌臨床試驗(yàn)

益生菌的定義是：活的微生物，并且當(dāng)攝入足夠數(shù)量時(shí)，會(huì)給（人類(lèi)）宿主帶來(lái)健康益處（FAO/WHO, 2002）。在 2014 年，一個(gè)專(zhuān)家小組確認(rèn)了 2002 年的“益生菌”定義并對(duì)說(shuō)法進(jìn)行了些許改動(dòng)（Hill et al., 2014）。

除了擁有基本特征以外，如果要將一種微生物指定為益生菌，那么必須在臨床上確立其益生作用，這意味著需要在相關(guān)目標(biāo)人群中進(jìn)行具有合理設(shè)計(jì)和規(guī)模的臨床研究，并公布結(jié)果（Gibson et al., 2011; EFSA NDA Panel, 2016）。

在臨床研究領(lǐng)域內(nèi)，文章發(fā)表的偏向性長(zhǎng)期以來(lái)備受關(guān)注，有積極結(jié)果的干預(yù)研究被發(fā)表，而無(wú)效和陰性的研究難以被發(fā)表（Johnson and Dickersin, 2007; Brassington, 2017）。如果能夠公開(kāi)無(wú)效和陰性的研究結(jié)果信息，特別是在可能觀察到意外的副作用或次生效應(yīng)的情況中，則可以為研究者提供多種見(jiàn)解。

為解決這個(gè)問(wèn)題，科研界建立了登記機(jī)構(gòu)，在臨床試驗(yàn)開(kāi)始前可在此類(lèi)機(jī)構(gòu)進(jìn)行登記公開(kāi)。此后，1997 年美國(guó)國(guó)會(huì)頒布了《食品和藥物管理局現(xiàn)代化法》，要求美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（NIH）運(yùn)作一個(gè)采集臨床試驗(yàn)的公共信息源。2000 年 2 月，NIH 下屬的美國(guó)國(guó)家醫(yī)學(xué)圖書(shū)館通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)向公眾開(kāi)放臨床試驗(yàn)網(wǎng)站。

此外，不同組織國(guó)家還建立了許多其他臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心。而世界衛(wèi)生組織（WHO）努力將所有注冊(cè)中心整合到同一個(gè)平臺(tái)——國(guó)際臨床試驗(yàn)注冊(cè)平臺(tái)（ICTRP）。

不僅如此，自 2005 年起，國(guó)際醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會(huì)決定，只有進(jìn)行登記注冊(cè)的臨床試驗(yàn)才被允許發(fā)表（de Angelis et al.，2004）。2008 年修訂的《赫爾辛基宣言》提出，“在招募第一個(gè)受試者之前，每個(gè)臨床試驗(yàn)都必須在一個(gè)公開(kāi)的數(shù)據(jù)庫(kù)中注冊(cè)”（World Medical Association, 2008）。

雖然注冊(cè)中心的建立主要是為了記錄計(jì)劃中的藥物、診斷、設(shè)備和治療方案的試驗(yàn)，但多年來(lái)，包括益生菌在內(nèi)的飲食干預(yù)研究也越來(lái)越多地開(kāi)始進(jìn)行注冊(cè)。這解決了益生菌臨床試驗(yàn)具有異質(zhì)性、偏頗性和低質(zhì)量研究結(jié)果的批評(píng)，以及發(fā)表劣質(zhì)臨床試驗(yàn)報(bào)告的問(wèn)題（Suez et al.，2019）。

本研究的目的是調(diào)查有哪些使用益生菌的臨床研究已經(jīng)注冊(cè)，在哪里注冊(cè)，以及從在線注冊(cè)中得出這些研究的設(shè)計(jì)、特點(diǎn)和質(zhì)量是否與 Clinicaltrials.gov 中的整體注冊(cè)情況相當(dāng)。此外，本研究還對(duì)調(diào)查的疾病和條件進(jìn)行了分析，并對(duì) 2 個(gè)主要數(shù)據(jù)庫(kù)（Clinicaltrials.gov 和 ICTRP）之間登記的益生菌試驗(yàn)進(jìn)行了地域比較。

臨床研究不斷增加

截至 2019 年 8 月 1 日，使用搜索詞 “益生菌（probiotics）”進(jìn)行檢索的結(jié)果顯示，Clinicaltrials.gov 數(shù)據(jù)庫(kù)包含 1341 項(xiàng)相關(guān)研究。作為比較，我們同時(shí)使用了“微生物群（microbiota） ”和“益生元（prebiotics） ”進(jìn)行檢索，前者產(chǎn)生了 2151 項(xiàng)研究，后者產(chǎn)生了 342 項(xiàng)研究（圖 1）。

在 Clinicaltrials.gov 中注冊(cè)的益生菌臨床研究的注冊(cè)量一直很穩(wěn)定，自 2010 年以來(lái)每年都有 100 項(xiàng)左右的研究，最近幾年數(shù)量有增加的趨勢(shì)。

益生菌信息不完整

由于益生菌種類(lèi)繁多，因此不僅要在菌種層面上確定所使用的益生菌，而且要確定所使用的具體菌株。

在 852 項(xiàng)可分析的研究中，有 321 項(xiàng)研究（38%）使用的是單一菌株或 2 種菌株的組合，但是也有 89 項(xiàng)研究（10%）使用了 3 個(gè)或更多菌株的制劑。

在菌株水平上，鼠李糖乳桿菌 GG（Lactobacillus rhamnosus GG） （Gorbach, 1996; Goldin et al., 1996） 是最常使用的益生菌菌株，共有 146 項(xiàng)研究涉及，其次是動(dòng)物雙歧桿菌 BB12（Bifidobacterium animalis ssp. lactis BB12 ）（Jungersen et al., 2014），共有 55 項(xiàng)研究涉及。

在多菌株制劑方面，由 3 種雙歧桿菌、4 種乳酸菌和 1 種嗜熱鏈球菌菌株組成的混合物 VSL#3（Mora et al., 2019）是總共 74 項(xiàng)研究中使用最多的多菌種制劑。

在不少臨床研究中，對(duì)使用的益生菌制劑的描述并不完整。甚至具體的細(xì)菌種類(lèi)和菌株，以及使用的劑量，都不一定有清楚的說(shuō)明。只有 49%的研究給出了完整的菌種鑒定。

益生菌的定義指出它們的使用量要達(dá)到一定量時(shí)才能發(fā)揮作用（WHO/FAO Working Group report 2002, Hill et al., 2014）。通常有效的劑量范圍是每天 107~9×1011 CFU（菌落形成單位）。但是在一些研究中，卻沒(méi)有按照推薦的方法以 CFU 為單位報(bào)告劑量，而是以克數(shù)、滴數(shù)為單位，或者根本沒(méi)有說(shuō)明。只有 42%的研究中，正確地按照 CFU 為單位說(shuō)明了使用劑量。

表1.在 ClinicalTrials.gov 注冊(cè)的益生菌臨床研究特點(diǎn)

參與者的特征

與 Clinicaltrials.gov 中收錄的所有 NCT 研究（NCT 是 ClinicalTrials.gov 上進(jìn)行注冊(cè)的研究的識(shí)別代碼）相比，使用益生菌的研究更多集中在兒童身上，而對(duì) >65 歲的老人則較少（表 1）。

Clinicaltrials.gov 中注冊(cè)的大多數(shù)研究都是以患者為對(duì)象。然而 583 項(xiàng)使用益生菌的研究（占總數(shù)的 43%）也包括健康參與者。這一比例高于所有注冊(cè)臨床試驗(yàn)中接受健康志愿者的平均 25%（表 1）。

其中一個(gè)原因可能是，監(jiān)管當(dāng)局（如歐洲食品安全局 EFSA）要求的益生菌健康聲明申請(qǐng)需要健康個(gè)體研究的支持（EFSA NDA panel, 2016）。

在這種情況下，了解哪些部分的益生菌臨床試驗(yàn)是由工業(yè)界贊助的就變得有趣和有用了，幸運(yùn)的是 Clinicaltrials.gov 數(shù)據(jù)庫(kù)允許按資助類(lèi)型過(guò)濾研究。對(duì)于益生菌的研究，33.6%是由工業(yè)界資助的，這與所有臨床試驗(yàn)中由工業(yè)界資助的 33.1%并無(wú)顯著差異（P>0.05，Chi-square），但低于生物制劑的臨床試驗(yàn)（42%由工業(yè)界資助）。

臨床益生菌研究的參與者數(shù)量（從 1 人到 500 人）以及研究的持續(xù)時(shí)間（從 30 天到 10 年以上）都存在較大差異。雖然我們有理由認(rèn)為，參與者較多的研究需要更長(zhǎng)的時(shí)間來(lái)招募，因此總的持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，但是參與者數(shù)量和益生菌的研究持續(xù)時(shí)間之間沒(méi)有顯著的關(guān)聯(lián)（R2 = 0.025；p> 0.05）。

研究詳情和研究結(jié)果

Clinicaltrials.gov 允許在注冊(cè)試驗(yàn)時(shí)添加研究文件。這些文件可包括研究方案、統(tǒng)計(jì)分析計(jì)劃以及知情同意書(shū)，有助于評(píng)估研究的質(zhì)量。遺憾的是，在所有登記的益生菌試驗(yàn)中，只有 2%的試驗(yàn)增加了研究方案和統(tǒng)計(jì)分析計(jì)劃。

研究方案和統(tǒng)計(jì)分析計(jì)劃的摘錄可以在注冊(cè)中找到，但這些信息的詳細(xì)程度差異很大。在所有注冊(cè)的益生菌研究中，有 0.5%（n = 4）的研究包含知情同意書(shū)。值得注意的是，益生菌研究的這一數(shù)值與在 Clinicaltrials.gov 注冊(cè)的所有研究的結(jié)果并無(wú)差別。

與所有臨床研究一樣，益生菌的臨床研究結(jié)果經(jīng)常被 Cochrane 圖書(shū)館（https://www-cochranelibrary-com）等機(jī)構(gòu)用來(lái)進(jìn)行薈萃分析。Cochrane 圖書(shū)館目前（2019 年 8 月）收錄了 50 篇標(biāo)題、摘要或關(guān)鍵詞中含有匹配詞語(yǔ)的關(guān)于益生菌的綜述。

2015 年，發(fā)表了一篇關(guān)于慢性潰瘍性結(jié)腸炎回腸袋肛門(mén)吻合術(shù)后的治療和預(yù)防的綜述 （Singh et al., 2015），這篇論文的結(jié)論是，“低質(zhì)量的證據(jù)表明 VSL#3（由 11 個(gè)不同菌株組成的聯(lián)合體，每天服用 6×1011CFU）可能比安慰劑更有效”。作者指出：“需要精心設(shè)計(jì)、充分有力的研究來(lái)確定治療和預(yù)防囊炎的最佳療法。”

令人鼓舞的是，自 Cochrane 這篇文章發(fā)布以來(lái)，已經(jīng)有 7 項(xiàng)新的研究開(kāi)始使用 VSL#3、其它益生菌或其它形式的微生物制劑來(lái)解決這個(gè)問(wèn)題。這是一個(gè)保守的估計(jì)，因?yàn)楦嗟难芯靠赡苌形吹怯浕蛞言谄渌麛?shù)據(jù)庫(kù)中登記。

從胃腸道疾病到代謝疾病

含有益生菌的臨床研究，平均參與人數(shù)與整體臨床研究的平均參與人數(shù)沒(méi)有差別。在胃腸道疾病和消化系統(tǒng)疾病方面，登記了 128 項(xiàng)使用益生菌的研究，平均參與人數(shù)為 74 人。這與登記冊(cè)記錄的所有臨床研究的平均參與人數(shù) 71 人相當(dāng)。

多年來(lái)，使用益生菌的研究的平均參與者人數(shù)沒(méi)有變化（根據(jù) 2000 年至 2017 年的趨勢(shì)分析）。

Clinicaltrials.gov 列出了研究的注冊(cè)日期，以及納入第一個(gè)參與者的日期和研究的結(jié)束日期。

仔細(xì)分析益生菌的臨床研究，發(fā)現(xiàn)只有 32%的研究是在第一批參與者被納入之前注冊(cè)的。大多數(shù)研究是在研究結(jié)束前登記的，甚至有些研究在研究完成后 900 天才進(jìn)行登記。這不符合 Good Clinical Practice，因?yàn)橹饕痛我Y(jié)果參數(shù)應(yīng)在研究實(shí)際開(kāi)始前預(yù)先確定（并登記），而不是事后才登記。

在 Clinicaltrials.gov 登記的益生菌的研究涉及 713 種不同的疾病。在已完成的研究中，最常研究的疾病是消化系統(tǒng)疾病（253 項(xiàng)研究）和胃腸道疾病（253 項(xiàng)研究）。在前 10 項(xiàng)研究的病癥中，有 7 項(xiàng)是胃腸道疾病和病癥。

對(duì)于最新的益生菌研究（被列為注冊(cè)但尚未招募），可以注意到向非胃腸道疾病的轉(zhuǎn)變。在 86 項(xiàng)正在進(jìn)行但尚未招募的研究中，涉及 198 種病癥。前 3 個(gè)病癥分別是傳染性疾病（15 項(xiàng)研究）、感染（15 項(xiàng)）和代謝性疾病（12 項(xiàng)）。這表明益生菌的重點(diǎn)可能開(kāi)始逐漸轉(zhuǎn)向代謝綜合征。

表 2.在國(guó)際數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行注冊(cè)的益生菌試驗(yàn)：表中數(shù)據(jù)反映了 2017 年 12 月和 2019 年 3 月在國(guó)際臨床試驗(yàn)注冊(cè)平臺(tái)（ICTR）和 Clinicaltrials.gov（CTG）中以 “益生菌”為關(guān)鍵詞識(shí)別的臨床試驗(yàn)數(shù)量。中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心（ChiCTR）、荷蘭國(guó)家試驗(yàn)注冊(cè)中心（NTR）、德國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心（DRKS）、日本初級(jí)注冊(cè)中心網(wǎng)絡(luò)（JPRN）、韓國(guó)臨床研究信息服務(wù)（CRiS）、伊朗臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心（IRCT）、巴西臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心（ReBec）、古巴臨床試驗(yàn)公共注冊(cè)中心（RPCEC）、澳大利亞新西蘭臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心（ANZCTR）。NCT 是在 Clinicaltrials.gov 注冊(cè)的研究的識(shí)別代碼。

中國(guó)迎頭趕上

Clinicaltrials.gov 數(shù)據(jù)庫(kù)由美國(guó)國(guó)家醫(yī)學(xué)圖書(shū)館設(shè)計(jì)和運(yùn)營(yíng)，是 NIH 的一部分。它包含美國(guó)以及 208 個(gè)其他國(guó)家的 313,704 項(xiàng)臨床研究的數(shù)據(jù)（2019 年 8 月評(píng)估）。

在所有注冊(cè)的臨床研究中，有 123,860 項(xiàng)（39%）在美國(guó)注冊(cè)。但是在益生菌的研究中，美國(guó)（18%）并不具有這樣的優(yōu)勢(shì)地位，在 Clinicaltrials.gov 上注冊(cè)的大多數(shù)（38%）關(guān)于益生菌的研究發(fā)生在歐洲。

世界衛(wèi)生組織也建立了一個(gè)基于網(wǎng)絡(luò)的臨床試驗(yàn)登記平臺(tái)：ICTRP（世界衛(wèi)生組織；https://www.who.int/ictrp/en/）。該平臺(tái)整合了中國(guó)、古巴、德國(guó)、印度伊朗、日本、韓國(guó)、荷蘭、秘魯、斯里蘭卡和泰國(guó)等國(guó)家注冊(cè)平臺(tái)，以及歐盟和泛非注冊(cè)平臺(tái)和 Clinicaltrials.gov。

2017 年 12 月，ICTRP 收錄了 625 項(xiàng)益生菌臨床研究的數(shù)據(jù)。在這 625 項(xiàng)研究中，有 347 項(xiàng)還具有 Clinicaltrials.gov（即 NCT）編號(hào)。其他益生菌的試驗(yàn)則僅在 ICTRP 注冊(cè)，這些試驗(yàn)主要來(lái)源于伊朗、日本、澳大利亞和新西蘭以及中國(guó)。來(lái)自 ICTRP 的益生菌試驗(yàn)的地理位置與 Clinicaltrials.gov 比較見(jiàn)表 2。

從這些數(shù)據(jù)可以得出結(jié)論，ICTRP 注冊(cè)的試驗(yàn)數(shù)量增長(zhǎng)速度快于 Clinicaltrials.gov，中國(guó)和伊朗是益生菌臨床研究增長(zhǎng)最多的國(guó)家。

微生物組、益生菌和益生元

如上所述，除了 1,341 項(xiàng)關(guān)于益生菌的研究外，Clinicaltrials.gov 還列出了 2,151 項(xiàng)關(guān)于微生物組的研究。

微生物組是十年前開(kāi)始流行的術(shù)語(yǔ)，用于描述棲息在特定生態(tài)系統(tǒng)中的微生物集體，如人類(lèi)胃腸道。臨床研究中使用這個(gè)搜索詞的數(shù)量顯示自 2010 年以來(lái)大幅增加，超過(guò)的數(shù)量自 2013 年以來(lái)研究益生菌。

對(duì)研究臨床條件與腸道菌群組成（變化）之間關(guān)系的興趣，可能是發(fā)現(xiàn)具有益生菌特性的新細(xì)菌物種的主要途徑。

目前，24%的研究是觀察性的，這并不奇怪。然而腸道菌群（包括組成和功能）對(duì)人體免疫系統(tǒng)功能的重要性已經(jīng)在癌癥檢查點(diǎn)抑制療法的研究中得到體現(xiàn)（Rijkers et al.，2019）。此外，益生菌，特別是洛德乳桿菌（Lactobacillus reuteri），可以通過(guò)抑制固有淋巴樣細(xì)胞，減少免疫檢查點(diǎn)療法的負(fù)面作用——結(jié)腸炎的發(fā)生（Wang et al.，2019）。

糞菌移植和益生菌的計(jì)劃，以及招募中和正在進(jìn)行的臨床試驗(yàn)的結(jié)果，都將有望使癌癥的檢查點(diǎn)抑制免疫療法獲得更高的成功率。同時(shí)也可能發(fā)現(xiàn)益生菌在調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)方面的功能，產(chǎn)生預(yù)防和治療疾病方面的新應(yīng)用。

結(jié)論

在 Clinicaltrials.gov 上搜索“益生菌”最終收集到 1,341 項(xiàng)研究，搜索 ICTRP 數(shù)據(jù)庫(kù)得到 278 項(xiàng)研究，總計(jì) 1,619 項(xiàng)。雖然益生菌研究的注冊(cè)還可以進(jìn)一步改進(jìn)，但在規(guī)模、兒童和老年人的納入以及在科學(xué)文獻(xiàn)中發(fā)表方面，它們似乎與一般注冊(cè)的研究已經(jīng)沒(méi)有太大區(qū)別。

鼠李糖乳桿菌 GG （Lactobacillus rhamnosus LGG）和動(dòng)物雙歧桿菌 BB12（Bifidobacterium animalis ssp. lactis BB12）是研究最多的益生菌菌株。

在 Clinicaltrials.gov 網(wǎng)站上進(jìn)行的益生菌研究大多在美國(guó)或歐洲注冊(cè)（56%）。ICTRP 的數(shù)據(jù)顯示，益生菌的臨床研究在亞洲迅速擴(kuò)大，特別是在伊朗和中國(guó)。

目前對(duì)腸道菌群（包括糞便菌群移植）的研究可以發(fā)現(xiàn)具有益生菌特性的新菌株。正在進(jìn)行和計(jì)劃中的研究不僅限于胃腸道疾病，而且還針對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)和神經(jīng)退行性疾病以及自身免疫性疾病。

編譯｜拍了花寶貝

審校｜617