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血栓形成、肺栓塞可能是導致死亡的一個重要原因，但是樣本量少，肺栓塞的占比可能會被高估，有待更多的研究進一步證實。

2019冠狀病毒疾病（COVID-19）是由嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（SARS-CoV-2）引起的疾病。截至2020年5月13日北京時間18:49，全球累計確診約428萬例，累計死亡約29萬例，死亡率6.78%。

然而COVID-19的具體發病機制、死亡原因仍不明確！

鑒定死因的金標準仍然是尸檢，在過去的幾十年里，全球院內尸檢率都在下降。對于COVID-19，病理學家存在潛在感染風險，目前只有極少數死亡患者接受了完整的尸檢，還有一些患者只檢查了肺組織。

為了應對SARS-CoV-2的大流行性傳播，德國漢堡聯邦政府下令對所有確診的COVID-19死亡患者進行強制性尸檢。[ 原文：In response to the pandemic spread of SARS–CoV-2, the authorities of the German federal state of Hamburg ordered mandatory autopsies in all patients dying with a diagnosis of COVID-19 confirmed by polymerase chain reaction (PCR) . ]

倒是很出乎我的意料！也是我們值得學習的地方！

這是目前首次結合患者的臨床資料、遺體CT、組織學、病毒學而進行的完整的尸檢，通過多個角度探討12例患者的死亡原因。

近期，題為《COVID-19患者的尸檢結果和靜脈血栓栓塞：一項前瞻性隊列研究》（Autopsy Findings and Venous Thromboembolism in Patients With COVID-19: A Prospective Cohort Study ）的研究論文發表在《內科學年鑒》雜志，對了解COVID-19的死亡原因具有重要的參考價值。

該研究屬于前瞻性隊列研究，展示的病例為德國漢堡12個連續的尸檢病例，從第一例確診的SARS-CoV-2陽性的死亡病例開始。

我們一起來看一下，這項研究給出了什么結果。

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一般結果

12名患者的中位年齡為73歲，25%為女性。基礎疾病包括肥胖、冠心病、哮喘或慢性阻塞性肺疾病、外周動脈疾病、2型糖尿病和神經退行性疾病等。

兩名患者在心肺復蘇失敗后出院，5名在ICU接受治療后死亡，其余5名患者接受了最佳支持治療，在非重癥監護病房死亡。院外死亡的患者沒有獲得生化、血液學和凝血的實驗室結果。

在其余患者中，初始實驗室檢查最顯著特征是乳酸脫氫酶、D-二聚體和C-反應蛋白升高以及10例中有4例輕度血小板減少。對6例患者進行降鈣素原檢測，除1例肺炎（病例10）外，其余均為陰性。

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死亡前后胸部CT對比

圖1

從死亡前后胸部對比的圖片看出，死者主要表現是雙肺多發毛玻璃、實變陰影。

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血栓與死亡

4例患者死于大面積肺栓塞，血栓來源于下肢深靜脈。另外3例有新鮮的深靜脈血栓形成，但沒有肺栓塞。所有深靜脈血栓均累及雙下肢。

圖2

在這項研究的9名男性中，有6名（2/3）的前列腺靜脈叢中也有新的血栓形成。

圖3

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死亡患者病理表現

在所有12例尸檢中，除病例6外，所有病例均可見既往的心臟病表現，包括高度冠狀動脈硬化（7/12）、提示缺血性心臟病的心肌瘢痕（6/12）、充血性心肌病。

除此之外，最常見的伴隨疾病是肺氣腫（6/12）和缺血性腸炎（3/12）。通常這些情況在臨死前就為治療醫生所知。

這些病例中能觀察到明顯的肥胖趨勢（平均體重指數為28.7 kg/m2）。然而，病例9因為有肺神經內分泌腫瘤，表現為嚴重的惡液質（體重指數為15.4 kg/m2）。

所有12例患者死亡原因都是肺或肺血管系統損傷。大多數病例出現肺充血、重量增加，肺組織質地堅硬而易碎，基本上沒有空氣，部分病例可見局灶性化膿性支氣管肺炎改變，3例有脾臟腫大。

肺組織病理學表現為彌漫性肺泡損傷，主要表現為透明膜形成、肺部細胞活化、微血管血栓栓塞、毛細血管充血和富含蛋白質的間質水腫。

圖4

對7例咽部黏膜進行了檢查，其中6例出現充血和以淋巴細胞浸潤為主的慢性咽炎征象。1例（病例3）右心室出現淋巴細胞性心肌炎。

圖5

其他表現主要是各器官休克的相關表現。

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病毒學檢查

心臟、肝臟、腎臟、脾臟、大腦等部位都檢測到病毒，肺部、咽部病毒濃度最高。

12例患者的肺部都檢測到病毒，9例患者咽部檢測到病毒，6例呈中度病毒血癥，其中5名患者的其他組織（心臟、肝臟或腎臟）中也檢測到病毒RNA且病毒濃度超過血液。

無病毒血癥的患者在其他組織中顯示無病毒或病毒載量低。只有4例患者在腦和隱靜脈中檢測到病毒RNA。

1/3患者死于肺栓塞，

警示我們什么？

遺體解剖為COVID-19的治療提供了重要線索，臨床上要高度警惕肺栓塞，但不是每個人都要懷疑肺栓塞、更不是每個人都要常規預防性抗凝，診斷肺栓塞還是需要結合臨床表現綜合分析！

 

《新英格蘭醫學雜志》提供的一個病例或許可以給我們更多的啟示。

一名42歲男性，肥胖（體重指數34 kg/m2），有哮喘病史，因呼吸衰竭行有創性機械通氣治療。

無高凝的個人史及家族史。

SARS-CoV-2檢測呈陽性。患者BNP、肌鈣蛋白和D-二聚體正常。門診超聲心動圖示雙心室大小和功能正常。

雖然D-二聚體正常，無高凝的個人史及家族史，但考慮到患者機械通氣需要長期臥床，還是給予依諾肝素預防靜脈血栓。

在ICU第8天，患者出現急性低血壓，并迅速進展到無脈沖電活動的心臟驟停。

怎么辦？

在中國，這個就很麻煩，一般只能常規心肺復蘇！醫生靈光乍現，想到某個特殊治療，但是一想到醫療糾紛，可能馬上按下暫停鍵！

這個患者最終是怎么處理的呢？

給予心肺復蘇，靜脈注射腎上腺素+靜脈溶栓，最終患者恢復了自主循環。超聲心動圖示急性右心室擴張伴收縮功能受損，隨后行增強CT證實存在血栓阻塞左肺動脈。

后記

呼吸系統病變是導致COVID-19死亡的主要器官，病毒感染引起的彌漫性肺泡損傷，肺部嚴重的炎癥反應，考慮仍然是死亡的主要原因。

血栓形成、肺栓塞可能是導致死亡的一個重要原因，但是樣本量少，肺栓塞的占比可能會被高估，有待更多的研究進一步證實。

另外，文章中作者說到，SARS-CoV-2 從中國湖北省傳播到世界上幾乎每個國家 [ 原文：Since it was first detected in December 2019, the novel severe acute respiratory syndrome coronavirus-2 (SARS–CoV-2) spread from the central Chinese province of Hubei to almost every country in the world. ] ，我覺得不夠嚴謹，目前沒有充分的證據證明新冠病毒就一定源自武漢。

資料來源：

1.Dominic Wichmann , Jan-Peter Sperhake , Marc Lütgehetmann.Autopsy Findings and Venous Thromboembolism in Patients With COVID-19: A Prospective Cohort Study.DOI: 10.7326/M20-2003

2.Acute Cor Pulmonale in Critically Ill Patients with Covid-19.DOI: 10.1056/NEJMc2010459.

來源：醫學界呼吸頻道

作者：云南省一院 孫丹雄

校對：臧恒佳

排版：潘穎

責編：鄭華菊